성희롱·성폭력 고충 신고서
접수일	20 . . .		담당자	(서명)
당사자	신청인	성명		소속
		직급		성별
	대리인	직급		성별
		직급		성별
	피신청인	성명		소속
		직급		성별
상 담 (신 청) 내 용	※ 6하 원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록
요구사항 ※ 조사를 원하는 경우	1. 성희롱의 중지( ) 2. 공개사과( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타( )
처리결과
신고인 은(는) 내용이 사실이며, 여성가족부 및 소관 부처의 성희롱·성폭행 관련 규정에 따라 처리 되는 것에 동의합니다. □ 예 □ 아니오
※ 관련 자료 첨부

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개인정보보호법 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 성희롱‧성폭력 신고 신청과 관련하여 위와 같이 개인정보 수집‧이용 및 제공에 동의합니다. 2020 년 월 일 신고자 성명 (인)

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